Objectifs stratégiques :

Améliorer l’accès aux soins, améliorer la coordination des soins.

Objectifs opérationnels :

Elaborer une procédure de recueil et de traitement des demandes d’accès à un médecin  traitant, en collaboration avec la CPAM.

Actions envisagées :

1. 1. Définir et qualifier les patients nécessitant en priorité un médecin traitant.
      • Travailler en collaboration avec la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et les organismes sociaux (CMP, PMI, Maïa, …) pour améliorer l’accès des patients à un médecin traitant.
      • Mettre en place une procédure de recensement des patients à la recherche d’un médecin traitant et d’analyse de leur niveau de priorité au regard de leur situation de santé.
      • Porter une attention plus particulière à certains patients en situation de fragilité qui n’auraient pas de médecin traitant (en particulier, les patients en situation de précarité) pour lesquels l’absence de médecin traitant constitue une difficulté majeure en termes de suivi médical.
   2. Coordination proposant aux patients un médecin traitant parmi les médecins de la CPTS.
      • Faire un recensement des médecins acceptant d’être médecin traitant et de prendre des patients supplémentaires.
      • Organiser une campagne d’information auprès des patients sur l’intérêt de déclarer un médecin traitant (affichage dans salles d’attente des professionnels de santé et/ou établissements médico-sociaux…).

Objectifs Stratégiques :

Proposer une réponse dans les 48h à toute demande de soins non programmés non vitale .

Objectifs opérationnels :

Organiser la gestion des SNP sur notre territoire en soins de santé primaires, proposer des modalités d’organisation aux organes de régulation

Actions envisagées :

1. Identifier les ressources existantes (forces et faiblesses en présence sur le territoire) afin de définir des solutions d’organisation adaptées.
   • Mettre en place un dispositif de traitement et d’orientation des demandes de soins non programmés.
   • Mettre en place la téléconsultation
2. Faciliter et organiser l’accès à un second recours.
   • Référencer les solutions de second recours et des établissements sur le territoire + mise en place d’un outil de coordination pluri-pro (pour partage de l’information).
3. Favoriser un accès simple à des examens de biologie/radiologie.
   • Référer les solutions d’établissements de radiologie / biologie sur le territoire + mise en place d’un outil de coordination pluri-pro (pour partage de l’information).
   • Fluidifier les prises en charge de patients en Demande de Soins Non Programmés – DSNP (par exemple en améliorant la réalisation rapide d’analyses de laboratoire quand elles sont nécessaires)

Objectifs stratégiques : améliorer la qualité des soins, la satisfaction des patients, limiter l’épuisement et l’isolement des professionnels, éviter les  ruptures de parcours, surtout en sortie d’hospitalisation, réduire les hospitalisations inutiles.

Objectifs opérationnels : optimiser la coopération entre les professionnels de santé de ville et leurs partenaires, notamment les établissements de santé, libérer du temps médical, améliorer la prise en charge des situations complexes, améliorer la prise en charge de la sortie d’hospitalisation, améliorer l’accès au 2nd recours.

Actions envisagées :

1. Mettre en place un outil de coordination pluriprofessionnelle des intervenants à domicile
   1. création d’un dossier de coordination à domicile, possiblement numérique
   2. Mise en place d’un système informatique mutualisé permettant aux intervenants d’avoir accès aux informations utiles du patient.
   3. élaborer des protocoles de coopération
2. Créer des filières pour contribuer à la continuité des soins et à la fluidité des parcours (éviter les ruptures de parcours et favoriser le maintien à domicile).
   • Définir le parcours psychologique et psycho social des étudiants
   • Définir le parcours du patient diabétique
   • Définir le parcours des personnes souffrant d’addictions
   • Définir le parcours de prise en charge de l’obésité de l’enfant.
   • Définir le parcours des TND/TSLA pluriprofessionnel autour du jeune patient et de ses parents
3. Créer des parcours pour gérer les patients en situations complexes, en risque de fragilité ou en situation de handicap.
   • Mettre en place un partenariat avec les appuis à la coordination existants (DAC, réseaux, associations, …).
   • Mettre en place la téléconsultation (lien avec les infirmières)
   • Créer un annuaire sanitaire et social pour faciliter l’orientation vers le bon dispositif.
4. Favoriser le lien avec 2nd et 3ème recours
   • Mettre en place une plateforme numérique de coordination pluri professionnelle
   • Traiter les retours d’information sur les prises en charge des patients par messageries sécurisées.
   • Développer des partenariats avec les établissements hospitaliers et cliniques.
   • Améliorer la qualité du lien ville/hôpital

Objectifs stratégiques :mener des campagnes de prévention en santé publique

Objectifs opérationnels : organiser des actions de prévention de proximité de vaccinations et de dépistages, ou thématiques

Actions envisagées :

1. Mise à jour et réactualisation des connaissances des professionnels sur les nouvelles recommandations
2. Adapter une stratégie de communication selon la campagne de prévention
3. Organiser des campagnes au plus près de la population et adaptées aux patients cibles:
   1. organiser des campagnes de vaccination préventive ou saisonnière
   2. organiser des campagnes de dépistage des cancers
   3. organiser un dépistage/prévention thématique (ex: dépistage de la DMLA)

• Constitution de l’équipe projet en charge de la préparation de la réponse,
• Identifier les ressources humaines et matérielles mobilisables,
• Comprendre et intégrer les plans d’urgence locaux, s’articuler avec les autres acteurs et intervenants
• Capitaliser sur l’expérience Covid

Objectifs stratégiques :promouvoir et sensibiliser à la qualité et la pertinence des soins sur le territoire de la CPTS

Objectifs opérationnels : acculturer  les professionnels à la démarche Qualité, mettre en place un questionnement « éthique » à l’échelle de la CPTS

Actions envisagées :

• Former les professionnels à la démarche qualité
• Echanger autour des bonnes pratiques, des difficultés (groupes analyses des pratiques)
• Analyser les événements indésirables graves, et proposer des actions correctives,
• Mettre en place des RCP dans le cadre des parcours

• Proposer un dispositif de formation continue interprofessionnelle et sensibilisation des acteurs du domicile, par exemple des journées de formation thématiques ouvertes à tous.
• Introduire la notion de patient pair lors du déploiement du projet
• mettre à la disposition des professionnels un annuaire et répertoire des ressources de la CPTS pour mieux répondre aux besoins des patients
• libérer et optimiser le temps médical